Mindfulness și provocările unei minți obsesive

Cei care mă cunosc știu că sunt o femeie rațională, o exploratoare a mentalului, pasionată de conștientizare, echilibru și viață cu sens. Scriu mult despre well-being psihologic, mindfulness, vitalitate și stil de viață, sunt fascinată de neuroplasticitatea creierelor noastre și de cele 11 moduri prin care gândurile ne conduc viața în moduri nebănuite.

Ca psiholog am șansa de a cunoaște natura umană în toată plenitudinea și complexitatea ei, văd și înțeleg, nu judec… sunt pur și simplu oglinda celor care aleg să lucrăm împreună. Descopăr zi de zi, cum anumite nuanțe de gri destul de închise pot capta ceva mai multă lumină prin acele sesiuni de consiliere bazate pe Terapii Scurte și mindfulness.

Acum un an asistam la Conferinţa “Mintea obsesivă: Cum să înţelegem şi să tratăm tulburarea obsesiv-compulsivă”, organizată de Scuola di Psicoterapia Cognitiva (SPC, Roma), Asociaţia Româna de Terapie Comportamentala şi Cognitivă (ARTCC, Bucuresti) şi Editura Academiei Române, un prilej excelent pentru a cunoaște tainele nebănuite ale minții obsesive sau mai exact ce se ascunde în spatele tulburării obsesiv compulsive.

Manualul de Diagnostic şi Clasificare Statistică a Tulburărilor Mentale în versiunea sa cea mai recentă, DSM-5, ilustrează caracteristicile distinctive ale tulburării obsesiv compulsive, după cum urmează:

Obsesii şi/sau compulsii

Obsesiile sunt definite de:

  1. Gânduri, impulsuri sau imagini persistente şi recurente care sunt experimentate, la un moment dat în cursul tulburării, ca intruzive şi inadecvate, şi care cauzează o anxietate sau o detresă considerabilă.
  2. Persoana încearcă să ignore sau să suprime astfel de gânduri, impulsuri sau imagini, ori să le neutralizeze cu alte gânduri sau acţiuni (de exemplu, efectuând o compulsie)

Compulsiile sunt definite de:

  1. Comportamente repetitive (de exemplu, spălatul mâinilor, ordonatul, verificatul) sau acte mentale (de exemplu, rugatul, călcatul, repetarea de cuvinte în gând) pe care persoana se simte constrânsă să le efectueze ca răspuns la o obsesie, ori conform unor reguli care trebuie să fie aplicate în mod rigid.
  2. Comportamentele sau actele mentale sunt destinate să prevină sau să reducă detresa, ori să prevină un eveniment sau o situaţie temută oarecare; însă aceste comportamente sau acte mentale sunt sau nu conectate în mod realist cu ceea ce sunt destinate să neutralizeze sau să prevină, ori sunt clar excesive.

Obsesiile sau compulsiile cauzează o detresă marcată, sunt consumatoare de timp (iau mai mult de o oră pe zi) sau interferează semnificativ cu rutina normală a persoanei, cu funcţionarea profesională ori cu activităţile sau cu relaţiile sociale uzuale.

Principalele obsesii descrise de pacienţii cu TOC:

Obsesiile sunt gânduri recurente sau persistente sau imagini percepute, în timpul tulburării, ca intruzive şi nedorite şi care, la majoritate indivizilor, provoacă anxietate şi un puternic disconfort. Iată principalele tipuri de obsesii:

 

Obsesie Descriere Exemple
Contaminare Gânduri sau imagini relative la dubiul de a fi intrat în contact, chiar şi indirect cu substanţe considerate periculoase sau dezgustătoare “Întorcându-mă acasă poate am călcat pe o seringa şi acum sunt contaminat”
Daune Gânduri sau imagini referitoare la daune potenţiale către sine însuşi sau alţii, de tip material, economic sau emoţional, cauzate de propria neatenţie, superficialitate sau carenţe “Dacă nu documentez toate simptomele pacientului meu, va fi vina mea dacă nu va primi tratamentul corect”
Superstiţii Gânduri sau imagini referitoare la evenimente negative care se pot întimpla persoanei în sine sau altora în cazul în care nu sunt respectate anumite reguli de comportament sau nu se intervine neutralizând efectul negativ “Daca spun “cancer”, cineva din familia mea se va îmbolnăvi de cancer”
Somatice Preocupări excesive pentru părţi ale corpului sau pentru propriul aspect “Am ceva ce nu este în regulă la muşchiul sfincterului anal”
Agresive Gânduri, imagini sau impulsuri de a-şi face rău sau a face rău altora în mod voluntar Impulsul de a striga cuvinte urâte în timpul unui curs
Homosexuale Gânduri, imagini, fantezii sau impulsuri cu conţinut homoerotic, care activeaza în subiectul heterosexual dubiul de a fi un homosexual latent “Daca mi-a plăcut cum era îmbrăcat băiatul acela înseamnă că sunt gay”
Relaţionale Dubii asupra compatibilităţii cu propriul partener şi a sentimentelor faţă de acesta “Un coleg m-a atins în trecere, poate mi-am înşelat prietenul”
Religioase şi morale Gânduri sau imagini cu conţinut blasfem, blesteme, insulte către persoane decedate, fantezii cu caracter sexual despre imagini sacre “Poate făra sa-mi dau seama, am copiat la examen”
Sexuale şi de pedofilie Gânduri, imagini, fantezii sau impulsuri sexuale faţă de persoane nepotrivite cum ar fi rude, animale, copii “Un copil m-a atins in timp ce alerga. Asta înseamnă că sunt pedofil?”
Ordine si simetrie Nevoie de ordine, de uniformitate, de echilibru sau de precizie. Senzaţia că ceva nu a fost facut “aşa cum trebuie” “Covorul trebuie să fie lipit de canapea”

 

Caracteristici ale celor şase forme de obsesii:

Forma Caracteristici Exemple
Dubii obsesive Incertitudinea de fi completat sau nu o sarcină sau de fi responsabil de o pagubă Poate că nu am închis uşa şi ar putea intra un hoţ

Ce era zgomotul ăsta? Poate am lovit ceva pe strada sau am călcat pe cineva?

Imagini obsesive Imagini mentale persistente care generează îngrijorare sau anxietate Imagini ale unor persoane grav rănite sau moarte
Impulsuri obsesive Impulsuri sau idei nedorite de a se comporta în mod nepotrivit, deseori în mod sexual sau agresiv Dorinţa de a striga obsecenităţi în biserică

Stimulul nedorit de a agresa sexual pe cineva

Frici obsesive Teama excesivă de a pierde controlul şi de a acţiona impulsiv Aş putea să comit o faptă necugetată?
Gânduri obsesive Ruminaţii continue sau rezultate viitoare negative Ruminaţii continue asupra faptului de a fi sau a nu fi o persoana corectă din punct de vedere moral
Obsesii mixte Gânduri, cuvinte, numere care cauzează disconfort dar sunt greu de abandonat Numarul 666

Cuvântul cancer sau moarte

 

Principalele compulsii  descrise de pacienţii TOC

Categoria Exemple
Checking (control) Controlează sistemele de închidere, ferestre, lumini şi aparate

Controlează repetat sarcinile la job

Controlează copilul in timp ce doarme să vadă dacă mai respiră

Washing (spălare) Ritualuri în timpul duşului

Se spală pe mâini de peste 40 de ori pe zi

Ordine şi simetrie Aşează cărţile după o simetrie anume
Ritualuri mentale Repetă fraza “nimic, nimeni, nicăieri” pentru sine

Neutralizează gândurile inacceptabile cu gânduri “bune”

Repetiţia unor acţiuni Aprinde şi stinge lumina de mai multe ori până când se simte bine
Numărări Numără de câte ori respire evitând numerele pare
Acumulare Strânge şi acumulează pungi goale şi obiecte diverse
Mixte Pune aceleaşi întrebări de mai multe ori pentru a fi liniştit

 

Simptomele obsesive pot fi împărţite în patru subtipuri: washer, checker, gânduri interzise, ordine şi simetrie. Fiecare din acestea este compus din două elemente: obsesii şi compulsii.

Obsesiile pot fi distinse în endogene, aşa-zisele gânduri interzise care fac să se nască în mintea pacientului dubii asupra propriei moralităţi, şi reactive, care se referă la preocupări pentru evenimente posibile, ca de exemplu a fi responsabil, din neatenţie, pentru o scăpare de gaze.

Compulsiile, împreună cu alte activităţi cum ar fi evitarile, ruminaţiile şi cererile de asigurare sunt tentative de a rezolva problema pusa de obsesii. Legatura funcţională între obsesii şi compulsii este fundamentală pentru înţelegerea TOC. Natura finală a compulsiilor este demonstrată mai ales de echifinalitate: se observă că pacientul, pentru a rezolva problema ridicată de obsesii, este în masură să încerce diferite tentative de rezolvare, ceea ce nu ar fi posibile în cazul în care compulsiile ar fi scheme de actiune fixe, adică, dacă nu ar fi reglate de scopuri.

Problema care reiese este natura scopurilor pe care pacientul le percepe ca fiind ameninţate de obsesii şi pe care încearcă să le apere prin compulsii.

În detaliu, este vorba despre identificarea stării mentale specifice, adică a acelui întreg de scopuri şi credinţe care justifică întrebările ridicate de TOC.

Ipoteza pe care se bazează cartea “Mintea obsesivă” este că determinantul psihologic direct al simptomelor obsesive este scopul de a preveni o vină, şi anume, după cum vom vedea, o vină deontologică, adică legată de încalcarea unor norme morale. Eventualul faliment al acestui scop este perceput ca o catastrofă inacceptabilă şi insuportabilă.

Rezultatele cercetarilor susţin ipoteza că pacienţii TOC au o tendinţa mai puternică spre vinovaţie, faţă de subiecţii cu anxietate şi subiecţii de control care nu fac parte din populaţia clinică.

DOUĂ SENTIMENTE DE VINOVĂŢIE: DEONTOLOGIC ŞI ALTRUISTIC

Prototipul vinovăţiei, aşa cum este văzut în cultura occidentală contemporană, implică

  • Provocarea unei daune, prin acţiune sau prin omisiune
  • Violarea unei norme morale

Aceste două tipuri de convingeri pot însă să acţioneze independent. Este posibil să ne simţim vinovaţi când încălcăm un principiu etic/altruistic, fără încălcarea unei norme morale (vina altruistă) şi, în acelaşi timp, este posibil să ne simţim vinovaţi pentru încalcarea unei norme morale chiar atunci când nu există o vină (vina deontologică). Pentru a experimenta un sentiment de vină altruistă sunt ncesare o victimă şi convingerea că propriul comportament nu a fost altruist, dar poate să lipsească violarea unor norme morale. In cazul vinei deontologice poate să lipsească victima, dar trebuie să fie prezentă încălcarea unei norme morale.

Scopurile ameninţate de obsesii, pe care pacienţii încearcă să le salveze prin compulsii şi prin alte tentative de soluţie, par a se reduce la scopul de a nu fi vinovat în sens deontologic. Aceasta concluzie poate sa raspunda la întrebările pacienţilor din cazurile prezentate în carte, care de-a lungul vieţii trecuseră de la simptome de tip checker şi washer, ordine şi simetrie sau gânduri interzise şi in anumite perioade, suferiseră simultan de mai multe tipuri de simptome. Trecerea de la o simptomatologie la alta sau prezenţa simultană la acelaşi pacient a unor simptome care aparţin unor subtipuri diferite ar putea fi justificată prin radacina emotivă şi motivaţională comună.

MINDFULNESS PENTRU TRATAMENTUL TULBURĂRII OBSESIV-COMPULSIVE

“Mindfulness” este traducerea din limba engleză a cuvântului “sati”, în română o posibilă traducere este “conştientizare”. Aplicarea mindfulness la tratamentul tulburarilor psihologice implică a deveni conştienti de ceea ce se petrece în interiorul nostru, redirecţionând atenţia pentru a nu fi învinşi de puterea conşinuturilor mentale.

Mindfulness înseamnă capacitatea de a acorda atenţie momentului prezent, în mod conştient şi fără a judeca experienţa trăită, adică gândurile, emoţiile, impulsurile, senzaţiile (Jon Kabat-Zin, 2005)

Mindfulness şi tulburarea obsesiv compulsivă – avem în vedere supraestimarea importanţei pe care persoanele care sufera de TOC o atribuie propriilor conţinuturi mentale. Pentru aceşti pacienti, principala dificultate este de a lăsa libere conţinuturile mentale, odată ce acestea au apărut în minte, fie ele gânduri, imagini mentale – care se “agaţă” de pacient şi îl determină să execute diverse ritualuri.

Prin practica mindfulness, pacientul învaţă să se concentreze pe respiraţie, scanare corporală şi să-şi cultive atenţia, atitudinea conştientă şi intenţia.

Baer (2012) propune 5 dimensiuni fundamentale care compun mindfulness:

  • Observaţia – a releva şi a acorda atenţie fenomenelor interne/externe
  • Descrierea – folosirea cuvintelor sau a definiţiilor pentru a descrie fenomenul observat
  • Acţiunea conştientă – a te implica total şi fără automatisme în activitatea în curs de desfăşurare
  • Lipsa unei critici a experienţei interioare – absenţa unei judecăţi asupra gândurilor şi emoţiilor
  • Lipsa unei reacţii în faţa experienţei interioare – a accepta gânduri şi emoţii lăsându-le să vina şi să plece, fără să rămânem în capcana şi să ne distragem atenţia

Mindfulness este opusul acţiunilor pe pilot automat, diminuând reactivitatea la obsesii, factor ce determină pornirea unor cicluri vicioase auto-validante. Astfel, pacientul trece de la modalitatea “a face” la modalitatea “a fi”, acceptând ceea ce ni se prezintă moment dupa moment.

Introducerea mindfulness în tratamentul tulburării obsesiv compulsive

Pentru tratamentul TOC, tratamentul de primă alegere este terapia cognitiv-comportamentală cu Expunere/Prevenire a răspunsului (E/PR) şi tratamente farmacologice cu inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (SSRI) (lipsă de menţinere a rezultatelor după suspendarea terapiei cu SSRI). TCC cu E/PR menţine rezultatele în timp şi dupa întreruperea tratamentului.

Practica mindfulness în tratamentul TOC permite pacienţilor să trăiască inutilitatea propriilor strategii de control şi să mărească flexibilitatea şi deconcentrarea faţă de acele experienţe pe care caută să le controleze, cu orice preţ. Câteva practici: scanarea corpului (body scan), meditaţie asupra respiraţiei, meditaţie în mers, exerciţii de mindful yoga. Există o parte a programului dedicată stressului, recunoaşterii situaţiei stresante şi dezvoltarea unor strategii eficace de gestionare a situaţiilor dificile.

Efecte adverse şi contra-indicaţii: în tratamentul psihozei, stres post traumatic (PTSD), ţinînd cont că practica mindfulness măreşte conştientizarea tuturor experienţelor pozitive şi negative, ceea ce poate genera mult disconfort pacienților.

CONCLUZII

Tulburarea obsesiv compulsivă este o boală mentală foarte invalidantă, ocupând locul 10 ca dizabilitate şi invalidare a calităţii vieţii, conform Organizației Mondiale a Sănătății (OMS).  Această patologie poate cauza probleme relaţionale, dezacord conjugal, separări, poate afecta capacităţile persoanei legate de studii şi carieră.

În ceea ce priveşte tratamentul pentru tulburarea obsesiv compulsivă (TOC) – în afară de tratamentul farmacologic şi a terapiei de bază cognitiv comportamentală, putem vorbi de rezultate bazate pe mindfulness deja promiţătoare. Există deja câteva protocoale bazate pe mindfulness, însă nu avem studii randomizate menite să ateste prin date definitive eficacitatea şi potenţialul efectiv advers la aceasta populaţie.

În concluzie, chiar și mintea obsesiva poate fi îmblânzită grație practicilor mindfulness, exersate alături de un psiholog bine antrenat în acest sens precum și prin antrenamente mental tip cognitiv comportamentale menite să producă schimbări concrete și rezultate.